‘t kost wat moeite

Toevallig – of niet – besprak ik het verschijnsel van de immer stijgende kosten in de gezondheidszorg vanochtend en was de minister op RTLZ te horen over hetzelfde probleem. ‘t kost misschien wat moeite om het in te zien, maar de kosten zijn het probleem niet. Het probleem schuilt in de (verkeerde) taakverdeling en die uit zich in (te) hoge uitgaven. Door te sturen op kosten nemen we consequent de verkeerde beslissingen – het is immers belangrijker om consequent te zijn dan zo nu en dan een goede beslissing te nemen. Een verschijnsel dat menig bedrijf aan de rand van de afgrond – en er overheen – heeft gebracht.

Kosten, ik zal nooit moe worden het te zeggen, zijn een gekwantificeerde mening. De enige eis die we aan deze tamelijk willekeurige mening stellen is dat we er – daar is ie weer – consequent in zijn. Want anders zijn de kosten niet met elkaar te vergelijken. Deze eis van consequentie stelt overigens de belastingdienst, want anders kan je ieder jaar de belastingen op winst ontduiken door je kosten anders toe te rekenen.

Omdat we kosten in geld uitdrukken denken we dat het over geld gaat. Kosten rekenen op een afgesproken manier de inkomsten (dat is het echte geld, het geld dat telt) van klanten toe aan uitgaven die we moeten maken om de inkomsten te generen. Dat een röntgenfoto in het ene ziekenhuis veel meer “kost” dan in het andere, komt omdat de uitgaven (ook echt geld) op een andere manier worden toegerekend aan het “product” foto. Maar kosten zijn geen echt geld, het zijn rekeneenheden die we uitdrukken in echt geld.

P = T – OE, Winst (P, profit) is het positieve verschil tussen inkomsten (T, throughput), uit de verkoop van producten, en uitgaven, aan uitgave posten (OE, Operational Expenses). Willen we P, winst, laten groeien, dan kunnen we de verkoop, T, vergroten, bij minder sterk stijgende kosten, of de uitgaven laten dalen, bij minder dalende verkoop. De verhouding, winstverhouding Eff = (T – OE) / OE , vormt een maat voor het verbeteren van de winst. Besparen op uitgaven (niet op “kosten”!) telt dan dubbel, omdat de teller dan groeit en de noemer afneemt. Maar hoe, beste Jan, kunnen we de winst laten groeien?

Lang geleden, toen alles nog rustig en overzichtelijk was, heeft iemand bedacht dat we de directe uitgaven aan materiaal, loon, pacht en rente kunnen toerekenen aan de verkochte producten. Een klein deel van de uitgaven – investeringen, onderzoek en ontwikkeling, marketing en – o ja – de uitgaven aan het management, kunnen we niet toerekenen. Die noemen we indirecte kosten. Daarvoor hanteren we een verdeling die we, verstandig, relateren aan de directe kosten. Dat werd met een fraaie oxymoron “kostprijs” genoemd. “Wat kost die prijs?”. Door te letten op de “kostprijs” van een product, kunnen we de efficiëntie (Eff) snel vergroten. Dat gaat goed op één voorwaarde: dat de indirecte kosten niet meer zijn dan ongeveer 20% van de directe kosten. Sinds ruwweg de jaren ’20 van de vorige eeuw is dat niet meer het geval. De introductie van de computer en ICT heeft het lot van de directe kosten helemaal bezegeld. Een “kostprijs” is fictie, gemaakt, verzonnen, bedacht, mythe, constructie, luchtspiegeling, een contradictio in terminis. Maar “kostprijs” is geen onzin, laat dat duidelijk zijn, dat zou het hele begrip onzin onzinnig maken.

Het succes van deze manier van “kostprijs” berekenen is een mooi voorbeeld van een “fix that backfires“, een oplossing die het probleem onbedoeld groter maakt. Na verloop van tijd worden de directe kosten ten op zichte van de indirecte kosten kleiner. Er nog van afgezien dat de indirecte kosten grotere groeien door het moeten berekenen van de kostprijzen en de influx van consultants om de efficiëntie te verbeteren. Diezelfde consultants gaan natuurlijk niet zeggen dat het systeem waarvoor zij zijn binnengehaald een Paard van Troje is. Als ze het al begrijpen.

Ook voor de gezondheidszorg geldt: Inkomsten (verkoop, T) = Winst (P) + Uitgaven (aan uitgavenposten, OE). Dat is onafhankelijk van welk stelsel ook, van NHS in Engeland, tot contante betaling aan de dokter bij gezond blijven in China. De inkomsten hebben we over het algemeen via een stelsel van verzekeringen (ook een “fix that backfires“) verschoven van directe betaling naar indirecte betaling. Daarbij hebben de verzekeringsmaatschappijen een volgende “fix that backfires” ingebouwd: de rekening van de onverzekerbare risico’s (weer een oxymoron) gaat naar ons allemaal, via de overheid. De uitgaven worden bepaald door de patiënt, maar dat mag je niet meer zeggen, de klant. Die heeft daar a., geen verstand van en b., maar één prioriteit: beter worden. Dus daar zitten de dokter – en in mindere mate – de apotheker tussen.

Op een keer vroeg ik aan een specialist in het ziekenhuis wat mijn behandeling zou gaan kosten. Hij keek verschrikt op. “Bent u niet verzekerd? Moet u het zelf betalen?”.
“Nee”, zei ik, “maar ik ben nieuwsgierig”.
“Dan begrijp ik niet waarover u zich zorgen maakt”, zei hij, “ik weet het overigens niet eens”.

Dit systeem werkt wonderbaarlijk wel, wanneer de deelnemers adequaat samenwerken. Samenwerken wil zeggen dat we de taken zo goed mogelijk verdelen. Iedereen doet die dingen waarin hij of zij goed is, die passen. Dat houdt onder meer in dat de deelnemers elkaar vertrouwen, betrokken op elkaar zijn en goed communiceren. In het laatste geval gaat het dan niet alleen om de inhoud – wat er gezegd wordt – maar ook om de betrekking – hoe het gezegd wordt. Dus niet
“Hoe voelen we ons vandaag?”
“Heel goed, dokter, dank u wel”. En weg is hij.

Dit systeem gaat gebreken vertonen wanneer de deelnemers niet langer adequaat samenwerken, met andere woorden, wanneer deelnemers elkaar minder vertrouwen, minder goed naar elkaar luisteren en er geen betrokkenheid op elkaar is. De kortste weg naar een dergelijk systeem is “de vrije markt”. In plaats van zich te richten op de uit te voeren taak, gaat men zich richten op het eigen belang. Voeg daaraan toe dat een en ander leidt tot meer overhead – leiding, advies, training – en de consequentie is onvermijdelijk: de uitgaven nemen systematisch toe. Om daaraan een halt toe te roepen stellen we boven de vrije markt een Zorgautoriteit die de vrije markt gaat reguleren, daar waar deze niet instaat is zich zelf te reguleren. Is er een overtreffende trap van oxymoronisme? (Ja, die is er, Virtual Reality). Deze autoriteit kan niet anders dan zich bezig houden met de taakverdeling op die gebieden waar de directe uitgaven nog in enige mate zichtbaar zijn – de uitgaven aan medicijnen. Door de taakverdeling, die, ik heb daar ervaring mee, vanzelf ontstaat, te verstoren, moet er wel ingegrepen worden in die verstoorde relaties. Waardoor verdeling van “kosten” verder verdeeld wordt.

Via de politiek – ook in zichzelf verdeeld, verdeeld beheerst (mooi voorbeeld van de universele wet “zo boven, zo onder”) – proberen we aan beide kanten van de vergelijking te sturen: de uitgaven te verminderen en de inkomsten te vermeerderen. Het liefst nog aan de uitgavenkant, maar niemand weet meer waarom (de teller en de noemer, weet u nog). En allebei tegelijk door “prikkels” in te bouwen. Zoals een “eigen bijdrage”, dit keer een eufemisme, door een straf als een soort beloning te benoemen. Dat mislukt. Niet omdat het schort aan daadkracht, inzet of betrokkenheid. Niet omdat de prikkels niet werken, was dat maar het geval. Prikkels werken want ze leiden tot het vermijden van de negatieve prikkels (malus) en het opzoeken van de goede prikkels (bonus). Het werken met prikkels maakt mensen tot mensen die prikkelbaar zijn.

Het “kosten”-denken veroorzaakt de stijging in de uitgaven die het probeert te bestrijden. Een klassieke tragedie. Omdat de “kosten”verdeling centraal staat in plaats van de taakverdeling. De taakverdeling is onderschikt gemaakt aan de “kosten”verdeling. Je werk goed kunnen doen is voor mensen al beloning genoeg. Maar dat draaien we in de politiek om door mensen die hun werk goed doen extra te belonen. Hallo. Wakker worden. Mensen zijn van zichzelf gemotiveerd en geld is een hygiëne factor. Met name in de gezondheidszorg weet men wat dat is, hygiëne.

De “kosten” stijging toont een symptoom van een onderliggend systeem van inadequate taakverdeling dat via het meten van de verkeerde zaken zichzelf in stand houdt. Ik vind het hartverwarmend om te zien dat deze groei zich autonoom voltrekt, onafhankelijk van welke ingreep dan ook. Want het toont aan dat het onderliggende systeem van samenwerken nog intact is. Plotselinge veranderingen, zoals de stijging na het invoeren DBC-systeem, duiden op meer zorgwekkende (!) ingrepen (!). Op het moment echter dat we onze aandacht verplaatsen van “kosten”beheersing naar samenwerken, van inhoud naar betrekking, zullen de uitgaven als vanzelf dalen. Dat zal niet gebeuren, omdat niemand daarvan kan zeggen “dat heb ik geweldig gedaan”.
‘t kost wat moeite, maar dan heb je ook niks.